Дуоденальная гипертензия - причина болей в животе у детей

Повышение внутрипросветного давления в двенадцатиперстной кишке (ДПК) приводит к замедлению эвакуации пищи из желудка, в результате чего происходит перерастяжение его стенок и возникновение таких симптомов, как чувство тяжести в желудке, тошнота, отрыжка, боль. Длительное повышение давления в ДПК приводит к развитию клапанной недостаточности и возникновению дуоденогастрального, дуоденопанкреатического рефлюксов. Кроме того, вследствие замедления продвижения пищи по ДПК увеличивается время контакта агрессивного кислого химуса со слизистой ДПК, что приводит к развитию в ней воспалительно-деструктивных изменений. В конечном итоге все звенья патогенеза приводят к возникновению боли и диспепсии. Больные при этом жалуются на боли в животе, тошноту, горечь во рту, отрыжку, чувство раннего насыщения; возможно наличие запоров. При ФЭГДС наиболее важным признаком является наличие дуодено-гастрального рефлюкса. При проведении рН-метрии будут регистрироваться длительные щелочные рефлюксы. Информативна антродуоденальная манометрия. Этот метод основан на сопоставлении уровней внутриполостного давления в смежных органах верхнего отдела пищеварительного тракта. Однако использование его у детей имеет определенные сложности, связанные с инвазивностью методики. Наиболее доступным, неинвазивным методом оценки моторики ДПК является  электрогастроэнтерография. Этот метод основан на регистрации изменений электрического потенциала от органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Он позволяет оценить электрическую активность желудка и кишечника, коррелирующую с моторно-эвакуаторной функцией этих отделов ЖКТ.

 См. далее: Рачкова Н.С., Хавкин А.И. Проблема дуоденальной гипертензии у детей.

На фотографии: обследование подростка методом электрогастроэнтерографии.

Язвенный колит

Язвенный колит (ЯК; ранее распростанённое в отечественной медицине название "неспецифический язвенный колит", НЯК) — хроническое воспалительное заболевание кишечника с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки ободочной и прямой кишки, характеризующееся прогрессирующим течением и развитием осложнений (стеноз, кровотечение, перфорация и др.). Воспалительный процесс практически всегда начинается в слизистой оболочке прямой кишки и может ограничиваться этим отделом или распространяться на ободочную кишку, захватывая ее левые отделы либо всю толстую кишку. Иногда при тотальном поражении толстой кишки воспаление захватывает несколько сантиметров терминального отдела подвздошной кишки — рефлюксный илеит.
ЯК чаще встречается у некурящих, а также у лиц, прекративших курение. У 50% больных ЯК, которые никогда не курили, заболевание возникает в возрасте 25 лет, тогда как у лиц, бросивших курить, — в возрасте 42 года. Однозначной патоморфологической связи между курением и возникновением хронических воспалительных заболеваний кишечника не выявлено, но известно, что во время курения сигарет достоверно снижается кровоток в прямой кишке, согласно одной из гипотез, это приводит к меньшему образованию медиаторов воспаления в прямой кишке и повышению выработки слизи.
Прослеживается отчетливая связь между активностью заболевания и психоэмоциональными факторами. Стрессовые ситуации часто оказываются пусковым механизмом в возникновении заболевания, развитии обострений и рецидивов болезни. Длительное хроническое течение заболевания (как и при болезни Крона (БК)) может вызывать развитие вторичных психических нарушений (депрессия, лабильность настроения, склонность к анорексии).
См. далее: Рахимова О.Ю., Юрков М.Ю., Митрофанова И.П., Пайзуллаева З.К. Язвенный колит / В кн.: Руководство по гастроэнтерологии.

Питание ребёнка при хронических запорах

Ребенку с запором необходимо обеспечить правильное питание, соответствующее его возрасту. Для новорожденных и детей грудного возраста необходимо как можно дольше сохранять естественное вскармливание. Ни одна из современных адаптированных молочных смесей не может заменить молоко матери. При достаточном количестве материнского молока малышу, находящемуся на естественном вскармливании и страдающему запором, его нельзя заменять на кисломолочные смеси с целью стимуляции моторики кишечника у ребенка. Это является грубой ошибкой. Кормящая женщина должна соблюдать достаточный питьевой режим и диету. Из ее пищевого рациона необходимо исключить продукты, усиливающие газообразование (капуста, виноград, яблоки, груши, бобовые, черный хлеб и др.) и снижающие моторику толстой кишки (чай, кофе, блюда, содержащие крахмал и др.). При отсутствии или недостатке молока у матери и регулярной дефекации у ребенка лучше использовать адаптированные молочные смеси (содержащие пребиотики и кисломолочные). При склонности к запорам у детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, можно использовать лечебно-профилактические смеси, содержащие лактулозу, пребиотики, клейковину бобов рожкового дерева, обогащенные олигосахаридами. Детям, находящимся на естественном вскармливании, прикорм вводится не раньше 5-6 месяцев. Лучше начинать с овощного пюре. Нельзя давать сразу несколько наименований овощей, используют только монокомпонентное блюдо. Нужно начать с трети чайной ложки и только после достижения объема 50-100 мл и хорошей переносимости ребенком данного продукта можно добавлять новый компонент. Если ребенок страдает запорами с первых месяцев жизни то, начиная с 4 месяцев, ему можно начать давать пюре из чернослива, абрикосов. Для ребенка также важно употребление достаточного количества жидкости (до 10 кг массы тела - 100 мл в день). Можно использовать кипяченую воду, детский чай с ромашкой, фенхелем (с 4 месяцев), с малиной и шиповником (с 5 месяцев), с апельсином (с 6 месяцев).

В рационе ребенка после 1 года в достаточном количестве должны присутствовать продукты, содержащие грубую растительную клетчатку и пищевые волокна (овощи и фрукты: свекла, морковь, тыква, патиссоны, кабачки, цветная и брюссельская капуста, сливы, абрикосы, дыни, инжир), растительные масла (оливковое, кукурузное, подсолнечное и др.), хлеб с отрубями и мультизлаковый, кисломолочные продукты (кефир, простокваша, ряженка, варенец, йогурт и др.), желательно содержащие биокультуры (бифидо- и лактобактерии). Необходимо употреблять достаточное количество жидкости (в виде супа, чая, сока, воды и др. до 800-1000 мл в день). При систематической задержке дефекации у ребенка необходимо увеличить в его рационе количество пищевых волокон. Продуктами с максимальным их содержанием являются отруби (овсяные, пшеничные, кукурузные), применяемые в индивидуальных возрастных дозировках (от 10 до 20 г в день), которые можно рассчитать по формуле: возраст (в годах) + 5 г. Не рекомендуется включать в рацион продукты, усиливающие образование газов в кишечнике (цельное молоко, бобовые, белокочанная капуста, помидоры, виноград, сладкие блюда, сдобная выпечка), а также продукты, замедляющие его моторику и опорожнение (кисели и компоты из груши, айвы, черники, каши «размазни» - манные и рисовые, протертые супы, наваристые бульоны, крепкие чай и кофе, гранат, лук, чеснок, репа, редька). Необходимо ограничить прием жирной пищи. Питание должно быть дробным, 5-6 раз в день, небольшими порциями.

Взято из: Горелов А.В., Шевцова Г.В. Хронические запоры у детей // Вопросы практической медицины. – 2014. – Т. 9. - № 6. – С. 46-53. На фотографии: проф. А.В. Горелов.

Обследование больных с заболеваниями органов пищеварения

Обследование больных с заболеваниями органов пищеварения. Учебное пособие по пропедевтике внутренних болезней для студентов 3 курса лечебного факультета.

Авторы: проф. М.А. Бутов и к.м.н. П.С. Кузнецов.

Содержание

Основные функции желудка Местный осмотр Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудка

• Исследование желудочной секреции
• Оценка переваривающей функции желудка
• Исследование желудочной секреции тонким зондом
• Анализ желудочной секреции
• Исследование ферментовыделительной функции желудка
• Беззондовые методы исследования желудочной секреции
• Интрагастральная рН-метрия
• Эндоскопическое исследование
• Рентгенодиагностика
• Диагностика хеликобактериоза
• Рефлексологические методы

Заключение

Скачать учебное пособие (pdf, 2,08 МБ): http://www.gastroscan.ru/disser/butov.pdf .

На фотографии: проф. М.А. Бутов. Фотография взята из: Б.В. Ракитин. Заметки с 41-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Расширяя границы», Москва, 5-6.3.2015 г., 2-я часть.

Кишечная моторика и атопический дерматит у детей

Специалистами из РНИМУ им. Н.И. Пирогова, РДКБ и кафедры гастроэнтерологии УНМЦ Управления делами Президента РФ проведено исследование взаимосвязи атопического дерматита, моторики и микрофлоры кишечника у детей. Получены следующие результаты:
1. У большинства детей с атопическим дерматитом (АД) имеют место нарушения функции органов пищеварения, проявляющиеся клинически и подтвержденные периферической электрогастроэнтерографией. При этом наблюдается повышение моторной активности в двенадцатиперстной кишке и снижение в толстой кишке, что может приводить к дискомфорту и болям в животе, а также к задержке стула.
2. Влияние основного патологического процесса на органы пищеварения опосредовано вегетативной нервной системой.
3. Нарушения моторики толстой кишки у детей с АД обусловливают развитие нарушений кишечного микробиоценоза.

Полученные данные позволяют рекомендовать исследование функции ЖКТ у детей с АД и могут быть обоснованием для назначения прокинетиков, пробиотиков, пребиотиков.  

Источник: Короткий Н.Г. (на фотографии), Наринская Н.М., Бельмер С.В., Ардатская М.Д. Особенности кишечной моторики и микрофлоры при атопическом дерматите у детей // Избр. мат. XXII Конгресса дет. гастроэнтерологов России и стран СНГ. Вопросы детской диетологии. 2015. Т. 13. №2. С. 76–77.

Нужна ли психодиагностика при спазмах пищевода?

Среди нейромышечных заболеваний пищевода чаще всего встречается эзофагоспазм - дисфункция пищевода в виде эпизодических нарушений перистальтики и спастических сокращений его стенки. В ЦНИИ гастроэнтерологии выполнено обследование 64 больных с диагнозом "эзофагоспазм", подтвержденным данными манометрии пищевода. Психовегетативные нарушения выявлены у абсолютного большинства больных с эзофагоспазмом: признаки вегетативной дисфункции присутствовали в 76,7% случаев, невротические расстройства той или иной степени выраженности диагностированы у 73,3% больных. Полученные результаты позволяют утверждать, что психодиагностика должна являться обязательным компонентом обследования больных с эзофагоспазмом. От результатов психодиагностического обследования напрямую зависит направленность лечения как с точки зрения выбора психофармакологических препаратов (антидепрессанты, анксиолитики), так и с точки зрения необходимости консультации психиатра, психотерапевта.

См.: Фирсова Л.Д., Пичугина И.М. Эзофагоспазм: нужна ли психодиагностика?

 На фотографии: Людмила Дмитриевна Фирсова - д.м.н., зав. лаб. клинической психологии Московского клинического научно-практического центра, ЦНИИ гастроэнтерологии. Фотография взята из: Ракитин Б.В. Заметки с 40-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии», Москва, 5-6 марта 2014 г.

Суточная рН-метрия верхних отделов желудочно-кишечного тракта в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова

Заключительный доклад на конференции "Желудок-2015", который сделала к.м.н. В.О. Кайбышева, был посвящён методам изучения секреторной функции желудка и контроля за антисекреторной терапией. Диагностика секреторной функции желудка необходима, в первую очередь:

• при сочетанных нарушениях в верхних отделах ЖКТ;
• при отсутствии эффекта от стандартных схем лечения.

Суточная внутриполостная рН-метрия желудка и пищевода позволяет:

• судить о процессе кислотообразования в желудке в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (пищи, курения и т.п.);
• установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты;
• обнаруживать ночной кислотный прорыв;
• обнаруживать дуоденогастральные рефлюксы;
• решить вопрос о необходимости назначения антисекреторных препаратов;
• оценить эффективность подавления кислотности при антисекреторной терапии;
• выявить резистентность к приему различных антисекреторных препаратов;
• подобрать эффективную схему приема антисекреторных препаратов.

В докладе представлены многочисленные клинические примеры суточных рН-грамм, полученных с помощью прибора «Гастроскан-24» в Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко.

См. подробнее: Б.В. Ракитин. Заметки с конференции «Желудок 2015. Метаболическая организация функций желудка».

Вызывает ли Helicobacter pylori рак желудка?

В последнее время ведущие гастроэнтерологи мира обращают своё внимание на связь инфекции Helicobacter pylori и раком желудка. На прошедшей в Москве 41-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Расширяя границы» д.м.н. С.Г. Хомерики (на фотографии) детально описал (соавтор доклада к.м.н. Н.М. Хомерики) механизм патологического воздействия микроба Helicobacter pylori на слизистую оболочку желудка. H.pylori вызывает хроническое воспаление и радикальные изменения тканевой микросреды. Запускает, так называемый, каскад Correa:

• хронический гастрит неатрофический
• хронический атрофический гастрит
• кишечная метаплазия
• дисплазия
• рак желудка

К раку желудка приводит не сама бактерия – H.pylori, а вызванное ею воспаление слизистой оболочки желудка. Эрадикация H.pylori потенциально снижает риск развития рака желудка, но проводить её следует до появления атрофических и метапластических изменений с слизистой оболочке желудка. Существует "точка невозврата" изменений слизистой оболочке желудка под влияние длительно текущего воспаления, ассоциированного с H.pylori, когда само по себе устранения бактерии может не предотвратить развитие рака.

Источник: Ракитин Б.В. Заметки с 41-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Расширяя границы», Москва, 5-6.3.2015 г.

В России растёт число язвенных кровотечений. В результате - растёт смертность

Ежегодно число язвенных кровотечений среди взрослого населения составляет от 48 до 160 случаев в год на 100 тыс. человек. При этом летальность колеблется от 6 до 14%, а при тяжелом кровотечением достигает 50%. Причины высокой частоты язвенных кровотечений в странах Европы и Северной Америки и России различны. В России высокая частота язвенных кровотечений связана с низким социальным уровнем населения, что в свою очередь обуславливает высокую распространенность основных факторов риска, таких как курение, инфицированность Helicobacter pylori и др. Напротив, в западноевропейской и североамериканской популяции за последние годы стремительно выросло потребление нестероидных противовоспалительных препаратов. Заболеваемость язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в странах Западной Европы и Северной Америки, снижается, однако этот процесс не коррелирует с частотой язвенных кровотечений. В России за последние 8–10 лет количество пациентов с язвенными кровотечениями возросло в 1,5 раза.

См. подробнее: Маев И.В., Гончаренко А.Ю., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Швыдко В.С., Бурагина Т.А. Лечение язвенных кровотечений и профилактика их рецидивов: взгляд терапевта // Медицинский Cовет. 2013. № 10. С. 22–26. 
На фотографии: А.Ю. Гончаренко - к.м.н., врач-гастроэнтеролог, Консультативно-диагностическое отделение ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД, Поликлиника НИИ Физико-химической медицины ФМБА России, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Лечебного факультета МГМСУ.  

Вопрос от GastroScan-а: может быть с этим связана аномально высокая смертность в России от язвенной болезни? См. В чём причина высокой смертности в России от язвенной болезни?

С каких лекарств начинать бороться с изжогой?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой состояние, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает беспокоящие пациента симптомы и (или) осложнения. Ведущими симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (отрыжка кислым, горьким, содержимым желудка), и одна из основных задач медикаментозного лечения — их быстрое устранение и контроль.  

Препаратами выбора для лечения ГЭРБ признаны ингибиторы протонной помпы (ИПП). Их эффект основан на подавлении кислотопродукции желудка, в результате которого уменьшается объем и снижается повреждающий потенциал «кислотного кармана», являющегося источником гастроэзофагеального рефлюкса; под действием ИПП создаются условия для устранения симптомов и заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. Вероятность устранения изжоги возрастает по мере угнетения секреции соляной кислоты, поэтому эффективность ИПП существенно выше, чем Н2-блокаторов и прокинетиков. Эффективность разных ИПП при длительном лечении сопоставима. Пантопразол выделяется в ряду ИПП благодаря особенностям метаболизма в системе цитохромов Р450, обеспечивающим наименьшие лекарственные взаимодействия, что делает его более безопасным при лечении ГЭРБ у больных с сопутствующей патологией. Однако ИПП не предназначены для быстрого купирования симптомов ГЭРБ, поскольку их антисекреторный эффект развивается сравнительно медленно. 

Для быстрого купирования изжоги у больных ГЭРБ применяются антациды и препараты альгиновой кислоты. Антациды дают ряд химических эффектов - обеспечивают нейтрализацию соляной кислоты в просвете пищевода и «кислотном кармане», инактивацию пепсина, адсорбцию желчных кислот и т.д. Основной механизм действия альгинатов — физический антирефлюксный эффект. При приеме внутрь альгинаты реагируют с кислотой в просвете желудка, в результате чего формируется невсасывающийся гелевый барьер («альгинатный плот»), который плавает на поверхности «кислотного кармана», смещая его от пищеводно-желудочного перехода и препятствуя возникновению рефлюкса. При однократном приеме альгинаты купируют изжогу в среднем через 3,3 минуты. 

При комбинации альгината и антацида (Гевискон Двойное Действие) антирефлюксный эффект альгината и нейтрализация «кислотного кармана» антацидом сочетаются. В результате Гевискон Двойное Действие быстро устраняет не только изжогу (в среднем через 3,0 минуты), но и проявления диспепсии (дискомфорт, тяжесть в эпигастрии). Антирефлюксную эффективность альгинат-антадидного препарата доказывают результаты суточного мониторирования рН в пищеводе больных ГЭРБ. 

 Комбинированная терапия ИПП и альгинатами обладает существенным преимуществом в скорости купирования изжоги и улучшении качества жизни больных на 1-й неделе лечения, в период достижения оптимального антисекреторного эффекта ИПП. В первые 5—7 дней лечения ИПП целесообразно сочетать с плановым назначением альгинатов (Гевискон Двойное Действие) по 20 мл 4 раза в день через 30-40 минут после приема пищи и перед сном. 

Источник: Бордин Д.С., Янова О.Б., Березина О.И., Трейман Е.В. Ингибиторы протонной помпы и альгинаты в первые дни лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: преимущества совместного приема // Врач. – 2014. На рисунке. Динамика интенсивности изжоги (по 3-балльной шкале Likert) в группах больных, получавших комбинированную терапию и монотерапию в течение 14 дней.

Скрининг рака желудка

На 41-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Расширяя границы» скринингу рака желудка было посвящено несколько докладов. Marcis Leja (Латвия; на первой фотографии) рассказал о мировом опыте скрининга рака желудка. В мире ежегодно обнаруживается 1 млн. новых случаев заболевания раком желудка и более 700 тыс. человек умирают от рака желудка. В Японии и Южной Корее действуют национальные программы скрининга рака лиц старше 40 лет: - в Японии с 1983 г., обследование ежегодно с помощью радиологического метода; - в Южной Корее с 1999 г., обследование раз в 2 года с помощью эндоскопического и радиологического метода. В ряде стран действуют региональные программы: - в Китае с 2008 г., обследование ежегодно, охват 400 тыс. человек, эндоскопический метод; - в Коста-Рики с 1996 г. обследование единожды, охват 43 тыс. человек, рентгенологический метод; - в Казахстане с 2013 г., обследование 1 раз в 2 года, охват 306 тыс. человек, эндоскопический метод. В Японии обсуждалась возможность использовать для скрининга рака желудка дыхательный тест 13С на H.pylori (метод «Screen & Treat H.pylori»). Однако только 1% инфицированных H.pylori заболевает раком желудка, поэтому требуются дополнительные исследования эффективности такого скрининга.
Сейчас наиболее перспективным методом скрининга считается измерение содержания в крови: - пепсиногена I; - отношение уровня пепсиногена I к уровню пепсиногена II; - уровень гастрина-17. Если эти параметры падают – это признак атрофии слизистой и повышенного риска рака желудка.
Проф. Курилович С.А. (на второй фотографии) рассказала о заболеваемости и смертности от рака желудка в Новосибирске. Исследования показывают, что в 45% случаев атрофия слизистой была асимптомной! Поэтому скринингу должны подвергаться не только больные, обратившиеся за медицинской помощью в связи с другими симптомами или заболеваниями (опортунистический скрининг), а всё население (популяционный скрининг). Для скрининга рака желудка можно использовать как ГастроПанель, так и пепсиногеновый тест. Источник: Ракитин Б.В. Заметки с 41-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Расширяя границы», Москва, 5-6.3.2015 г., ч. 1.