Обследование больных с заболеваниями органов пищеварения

Обследование больных с заболеваниями органов пищеварения. Учебное пособие по пропедевтике внутренних болезней для студентов 3 курса лечебного факультета.

Авторы: проф. М.А. Бутов и к.м.н. П.С. Кузнецов.

Содержание

Основные функции желудка Местный осмотр Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудка

• Исследование желудочной секреции
• Оценка переваривающей функции желудка
• Исследование желудочной секреции тонким зондом
• Анализ желудочной секреции
• Исследование ферментовыделительной функции желудка
• Беззондовые методы исследования желудочной секреции
• Интрагастральная рН-метрия
• Эндоскопическое исследование
• Рентгенодиагностика
• Диагностика хеликобактериоза
• Рефлексологические методы

Заключение

Скачать учебное пособие (pdf, 2,08 МБ): http://www.gastroscan.ru/disser/butov.pdf .

На фотографии: проф. М.А. Бутов. Фотография взята из: Б.В. Ракитин. Заметки с 41-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Расширяя границы», Москва, 5-6.3.2015 г., 2-я часть.

Экстрапищеводные проявления ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) имеет свои классические проявления, основным из которых является изжога, но существуют многочисленные так называемые экстрапищеводные проявления ГЭРБ. Зачастую врачи ошибочно предполагают у таких пациентов наличие бронхиальной астмы, заболевания сердца и т.д.

Все экстрапищеводные проявления ГЭРБ зависят от высоты заброса желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод и дыхательные пути, а также от спазма гладкой мускулатуры, который возникает рефлекторно после рефлюкса.

Экстрапищеводные (внепищеводные) проявления ГЭРБ

Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозии эмали зубов, кариеса, стоматита, периодонтита, фарингита, ощущение кома в горле.

Отоларингологическая симптоматика проявляется осиплостью голоса и покашливанием, ларингитом, изредка ларингеальным крупом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, стенозированием гортани ниже голосовой щели, средним отитом, оталгиями (ушная боль) и ринитом. Эти симптомы возникают при высоком гастроэзофагеальном рефлюксе и связаны с прямым раздражением кислотой трахеи и гортани. Хроническое раздражение слизистой оболочки гортани соляной кислотой, особенно у курильщиков, может привести к развитию рака гортани.   

Бронхолегочная симптоматика связана с рефлюксом содержимого желудка в бронхиальные пути и проявляется хроническим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, кровохарканьем, ателектазом (спадением) легкого или его долей, ночной задержкой дыхания (апноэ) и приступообразным кашлем, а также бронхиальной астмой.

Респираторные расстройства у детей, связанные с забросом содержимого в бронхиальные пути, выражены свистящим шумным дыханием (стридорозное дыхание), пневмонией, удушьем, ночным апноэ, астмой, цианозом. У новорожденных детей может случиться синдром внезапной смерти.

Боли в грудной клетке, первично связанные с заболеваниями сердца. Рефлюкс содержимого желудка в пищевод может спровоцировать рефлекторную стенокардию и развитие ишемии миокарда. Боли могут сопровождаться появлением аритмии, подъёмами артериального давления.

Боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями сердца - частое осложнение ГЭРБ. Такие боли "маскируются" под сердечные, но т.к. ишемическая болезнь, в отличие от неосложненных форм ГЭРБ, представляет непосредственную угрозу жизни, следует очень тщательно проводить дифференциальную диагностику. С этой целью следует проводить ЭКГ с нагрузочными пробами, а при необходимости - коронарографию. 

Другие экстрапищеводные проявления включают халитоз (неприятный запах изо рта), гастропарез, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника. Упорная неукротимая икота у здоровых людей также может быть вызвана ГЭРБ.

Диагностика

Больным проводят полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включая суточную рН-метрию и внутрипищеводную манометрию, УЗИ, рентгенографию желудка, пищевода, грудной клетки, фиброэзофагогастроскопию, определяют функцию внешнего дыхания и т.д.

Лечение

Лечение в первую очередь направлено на основное заболевание - ГЭРБ. Для этого применяются антисекреторные препараты (в основном, это ингибиторы протонной помпы), антациды, прокинетики.

См. также: Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов пациентам с изжогой и гастроэзофагеальным рефлюксом

Слабокислый рефлюкс

Изжога и эзофагит (воспаление слизистой пищевода) чаще всего являются следствием гастроэофагеальных рефлюксов, когда агрессивное содержимое желудка попадает в пищевод. Лучший вариант лечения для многих пациентов - назначение антисекреторных средств, понижающих кислотность в желудке, с тем, чтобы рефлюксат был менее кислый и не повреждал слизистую пищевода. Однако выяснилось, что антисекреторная терапия (в частности, ингибиторами протонной помпы), 30 % пациентов не помогает. Дело в том, что у этих пациентов повреждающими факторами являются не кислота желудка и (или не только кислота), но и попадающие из двенадцатиперстной кишки желчь, лизолецитин и др. Такие рефлюксы в силу их "некислости" сложнее исследовать с помощью стандартных рН-метров. В 2002 году на международном симпозиуме (workshop) в Порту (Португалия) было принята новая классификация гастроэзофагеальных рефлюксов. Стали выделять: кислые рефлюксы (рН < 4), слабокислые (4<рН<7), слабощелочные (рН>7) и сверхрефлюксы (рефлюкс кислого содержимого желудка, возникший повторно когда рН в пищеводе < 4). Слабокислые и слабощелочные рефлюксы определяются с помощью импеданс-рН-метрии, во время которой в просвете пищевода измеряется не только кислотность, но и импеданс (сопротивление) .

Заглатывание воздуха (аэрофагия)

Аэрофагия - это заглатывание воздуха. При любом глотании в желудок попадает небольшое количество воздуха. Часто человек это не замечает. Причиной повышенного заглатывания воздуха может быть:

• торопливое питание, разговоры во время еды
• стресс или нервное напряжение
• жевательная резинка
• курение
• плохо установленные протезы
• учащенное глотание из-за или постоянного стекания слизи из полости носа по задней стенке глотки или закапывания капель в нос

Аэрофагией также называется функциональное расстройство желудка, заключающееся в беспокоящих пациента эпизодах повторной отрыжки, возникающих несколько раз в неделю, сопровождающихся объективными признаками заглатывания воздуха. Неспецифическая чрезмерная отрыжка отличается от аэрофагии отсутствием объективных признаков заглатывания воздуха. Она может сочетаться с функциональной диспепсией, возникая на фоне повышенной чувствительности стенки желудка к растяжению. Аэрофагия может вызывать боль за грудиной с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, которая проходит после отрыжки. Умеренная аэрофагия нередко отмечается у детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью нервной регуляции процесса глотания. Аэрофагия - чаще всего психологическое заболевание.
Наиболее информативный способ исследования аэрофагии - импеданс-рН-метрия. С помощью имеданс-рН-метрии удалось определить, что у некоторых пациентов при аэрофагии заглатываемый воздух не доходит до желудка, а спускаясь первоначально по пищеводу в течение примерно одной секунды возвращается в виде отрыжки обратно. Такая отрыжка не является проявлением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и носит название «супрагастральная отрыжка» (Кайбышева В.О. и др.). На иллюстрации даны графики импеданса в различных точках просвета пищевода (верхние графики соответствуют точкам, приближенным к ротовой полости, нижние — к желудку) «супрагастральной отрыжки» (рис. А) и гастроэзофагеального (желудочно-пищеводного) рефлюкса воздухом (рис. Б). Перемещение воздушного болюса показано стрелками (Валитова Э.Р., Бор С.).

См. подробнее: «Аэрофагия»